Re: СИСТЕМАТИЗАЦИЯ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ В ПРОМАЛЬПЕ

[alex45]

Почти всегда только соединение двух или более причин приводило к несчастному случаю!

Но это ни в коем случае не означает, что можно допускать эту самую одну причину!

[Ars]

"Разрушение навески третьими лицами - 16"
Охренеть!!! Вот этот момент в основном и напрягает:-(!
Сам способен навесить так, что хрен когда улечу. И металлические протекторы не обрежет никогда. И снаряга вся достойная.
А вот как с этим пунктом бороться не знаю! :-(
Единственное - две максимально разнесенные веревки и перестежка сразу над местом работы, но 100% гарантии тоже нет. А хочется.

[VL]

По "разрушению навески третьими лицами"--обратите внимание , что реально подавляющее большинство случаев--без последствий. Лишь 2 фатальных случая --оба, когда проводились огневые работы на кровле и веревки пережглись.
Так что --далеко не первостепенное значение имеет эта причина.


Готовлю обновление.

Просьба имеющим достоверную информацию о НС (несчастных случаях) или АС (аварийных ситуациях) , ранее не описанную на Промальпфоруме--предоставить её . В теме "Мониторинг несчастных случаев" или мне в "личных сообщениях". Желательно указывать примерную дату, фамилию-имя пострадавшего , город и адрес, место. Подробное описание. Случаи о которых "от кого то слышал"--учитываться не будут.

Влад.

[VL]

Отредактировал первое сообщение темы, вставил обновленные данные.

Будьте внимательны и осторожны на высоте!

[<<Evgeny Ignashin>>]

Влад, увы, должен отметить, что не согласен с твоей оценкой основных причин несчастных случаев. Основная причина чаще всего - усталость и потеря контроля..

Не надо спорить. На самом деле вы оба правы, в какой-то степени.
Просто вы говорите о разных этапах, развития событий.

Корень проблемы зачастую кроется за множеством причинно-следственных связей.

Всегда есть причина, следствие и условия при возникновении которых одно перетекает в другое.

Причиной может быть "усталость", и как следствие "потеря контроля", которая опять же стала причиной к примеру "падения в результате нахождения без страховки на краю".

"Нахождение без страховки" в данном случае стало условием, при котором причина "потеря контроля" перешла в следствие "падение".

Кроме "усталости" первопричиной тут так же могла стать неосторожность, халатность, невменяемость, принуждение и.т.д.

А вызваны эти причины, к примеру невменяемость, могли быть и такими условиями как состояние алкогольного или наркотического опьянения, возникшее в результате другой причины - распития спиртных напитков, или употребления наркотиков. Или другими действиями или бездействиями, которые тоже явились следствием других причин.

Можно долго спорить от чего погиб промальп.
При одном и том же НС один может говорить, что это результат его невнимательности, другой, что это произошло в результате перерезания веревки об острый край. Прибывший на место НС врач скажет, что он умер от удара о землю, а патологоанатом потом даст заключение, что смерть наступила в результате перелома ребер, повлекшие за собой повреждение легкого (или что-то в этом роде). А кто-то скажет, что промальп погиб из-за не своевременно оказанной медицинской помощи, что явилось следствием пробки на дороге, а пробка была вызвана аварией, а авария стала следствием того, что кто-то разговаривал по телефону с женой, и если бы она ему не позвонила, то человек остался бы жив.
И что самое интересное, что все они будут по своему правы.

Любое событие является результатом стечения многих обстоятельств.

Просто нужно делать более подробный анализ всех НС, и выделять наиболее часто встречающиеся причины на разных этапах развития событий.

Ну и конечно же делать из этого выводы, и определять действия, которые могли бы предотвратить несчастный случай.
И начать создание брошюры, о которой говорил Барон.

[VL]

Готовлю обновление. Полностью пересмотрел систематизацию всех зарегистрированных у меня несчастных случаев, заново упорядочил по причинам, подгатавливаю анализ.
(Сейчас это 138 НС с тяжелыми или фатальными последствиями, и более 160 аварийных ситуаций и несчастных случаев с легкими последствиями или вообще без последствий).

Просьба всем сообщать только о достоверно известных несчастных случаях и аварийных ситуациях с указанием хотя бы примерных места, даты и подробностей инцидента. Желательно--контакты для возможности уточнения деталей, если понадобится.

Сообщать можно мне "в личку" (если не желательно разглашение информации об инциденте--предупредите об этом) или в темах "Мониторинг несчастных случаев" и "А я вчера напугался! (Аварийные ситуации.)".

Влад.

[VL]

Влад, увы, должен отметить, что не согласен с твоей оценкой основных причин несчастных случаев. Основная причина чаще всего - усталость и потеря контроля.. В

Если рассматривать в таком аспекте--указанная тобой причина будет второй, а основной причиной будет "недостаточная компетентность", "низкий уровень профессиональной подготовки"--повлекшие за собой нарушения элементарных требований техники безопасности.

[Владимир Акимов]

Влад, увы, должен отметить, что не согласен с твоей оценкой основных причин несчастных случаев. Основная причина чаще всего - усталость и потеря контроля.. В

Если рассматривать в таком аспекте--указанная тобой причина будет второй, а основной причиной будет "недостаточная компетентность", "низкий уровень профессиональной подготовки"--повлекшие за собой нарушения элементарных требований техники безопасности.

Это может быть так только если рассматривать через призму твоего восприятия действительности.

[rezo]

Влад, увы, должен отметить, что не согласен с твоей оценкой основных причин несчастных случаев. Основная причина чаще всего - усталость и потеря контроля.. В таком случае не поможет ни что.

Уставший промальп завешенный на две веревки имеет гораздо меньше шансов улететь, чем свежий, подошедший краю крыши просто оценить обстановку.
Как покзывает мой опыт, от усталости начинают делать больше ошибок именно те, кто всегда относится к требованиям ТБ с пофигизмом, и переходят ту грань, где небольшие отступления от правил накапливаются.
Усталость может быть предпосылкой для ЧП, но, все-таки основная причина - невыполнение ТБ

Что то не вяжется "недостаточная компетенция/квалификация" и "элементарные требования"

Очень даже вяжется

[VL]

Полностью обновил первое сообщение темы.

[fomich]

Я бы сказал одним словом--некомпетентность(всё остальное выводы).

[VL]

1. Представленый перечень--это лишь небольшая часть от всех случаев по нашей стране. Думаю, 10%.
2. Данных об атестации пострадавших в описанных случаях чаще всего нет, но во многих случаях указывается значительный стаж работника, на вскидку--5 лет и более.
3. Если вы ознакомитесь с данными по НС ИРАТА--то увидите, что с фатальными последствиями там вообще 1 или 2 случая, с тежелыми--совсем немного, а подавляющее беольшинство--просто аварийные ситуации--с легкими последствиями или без них вообще.

4. А уровень обучения даже в лучших отечественных Центрах --действительно очень слаб, во многом из-за отсутствия четких правил, инструкций, регламента по использующемуся снаряжению и технике выполнения тех или иных приёмов работы на веревке.

[Скворец10]

В каких случаях спасло бы применение АСАПа?

[VL]

В каких случаях спасло бы применение АСАПа?

В 7 случаях зажатия самостраховочного устройства рукой (зажимались: микросендер, шант-- 5 случаев, капля, прусик ); в случае с обрывом репшнура схватывающего при его нагружении; в случае с попадание фифы в кулачек жумара; + не включенный в общий список случай зажатия шанта и СТОПа при тренировке СРТ спелео-техники на акведуке в Москве, у меня на глазах.

"На слуху" как минимум два случая, когда АСАП однозначно спас: при обрезании рабочей веревки у напарника Мурза (май 2009) в Новосибирске и при потере контроля за спуском у знакомого ПавлаТ в Иркутске, когда работник рефлекторно схватился за корпус устройства--и если бы это был не АСАП, то падал бы зажав его.

[VL]

Предлагаю не включать в тему несчастные случаи не имеющие отношение к промальпу.
Есть ссылка про те НС, что "На слуху"?

В списке инцидентов--ТОЛЬКО случаи связанные с промальпом и работой на высоте. Это анализ несчастных случаев и аварийных ситуаций В ПРОМАЛЬПЕ.
Автовышки и лестницы с турами включил, так как это смежные, тесно переплетающиеся с работами методам промальпа виды работ, широко применяемые теми же, кто занимается промальпом.
Поражение электрическим током или молнией--рассматриваются случаи применительно только к работам на высоте и на веревках.
И т.д.

Ссылки--Мурз писал в Форуме, название темы у меня не отмечено. Павла Т можно попросить написать для Форума.

+ не включенный в общий список случай зажатия шанта и СТОПа при тренировке СРТ спелео-техники на акведуке в Москве, у меня на глазах.

В спелеотуризме асап тоже применяется?

Для зануд и любителей под...бнуть написано же: "НЕ ВКЛЮЧЕННЫЙ В ОБЩИЙ СПИСОК". Шрифт достаточно крупный?
Но вы натолкнули меня на мысль о необходимости включить следующий раз этот случай в общий список--так как одновременное ведение шанта и СТОПа совершенно идентично как на одной веревке , так и на двух.

[Скворец10]

Ведение Стопа и шанта идентично, но сам случай к промальпу отношения никакого не имеет. Хочу подробное описание случаев зажатия микроцендеров, капель и т.д, если можно. И последнее -откуда в промальпе фифа в кулачке жумара?
ПавлаТ обязательно стоит попросить. И Мурза.

[gyngery]

В списке инцидентов--ТОЛЬКО случаи связанные с промальпом и работой на высоте. .

Ничуть не желая понудеть или под..бнуть. А НС в роупджампе, применительно к промальпу - это что имеется в виду? Обычный роупджамп, но в городских условиях, или какие-то хитрые виды именно промальпа в узком смысле? Если второе, то можно в двух словах о чем речь, а то мне фантазии не хватает.

[Akim]

Немножко к анализу списка НС. В скольких случаях по пункту 5 произошло зависание тела пострадавшего на веревках? В скольких случаях немедленные грамотные действия напарников по спуску пострадавшего уменьшила бы последствия?

[VL]

Про фифи правда уникальный случай! С написавшим (Красноярский край) я созванивался--он утверждает, что у погибшего обрезалась веревка и он упал, т.к. кулачёк жумара блокировала фифи. Фифой производилось разделка шва--работы по герметизации межпанельных швов.

Про прочие случаи раз хочешь в первоисточниках--просмотри Главный и Безопасность на предмет тем, где упал кто то и/или деньги собирают и "Мониторинг..".
Ладно, вот тебе "точки:1.1) Мурз 26 июня 2007 Бегемот, Новосибирск; ...Микрик встал на длинную до земли. При спуске неверно вёл микрик рукой, после вылета из спусковухи зажал его в кулак и пролетел с ним 10м 2) 19 мая 2007 Спортивно-профессиональный праздник «Верхолаз-2007», Москва; 3)19 февраля 2007, Дубна;...Но от испуга Макс так и не выпустил ее [каплю] из руки, соответственно, она не сработала и он так с ней в руке и долетел до земли. Об этом говорит то, что вся веревка ниже места срыва была с оплавленной оплеткой. 4)Михаил (От Злюки)
При переходе с одной на другую веревку на уровне 7го этажа привязал к веревке прусик и решил на нем зависнуть, чтобы встегнуть вторую веревку. Прусик порвался, Миша съехал на руках по веревке на шесть этажей. Одну руку прожег до кости, компрессионное повреждение позвоночника. На реабилитацию - год. Сейчас висит, но много пьет. Часто снимают с веревок в алкогольном опьянении.
5) Товарищ Косички: гри-гри и шант. Попеременное ведение. В момент передвигания шанта--обрыв рабочей веревки, перерезано остриём самореза. Компрессионный перелом позвоночника; 6)Казак » Сб 7 фев 2009 22:09 ; 7). oort » Вт 13 окт 2009 19:50 ; Василий Соколов » Вс 24 май 2009 10:10 ; 9) panda24 » Вт 15 дек 2009 6:27 (я звонил уточнял); 100) zor » Пт 25 июн 2010 15:17 (уточнял).

[VL]

... А НС в роупджампе, применительно к промальпу - это что имеется в виду? Обычный ...

А вот с этим Вы правы, следующий раз случаи с роупджампингом исключу.

[Скворец10]

Спасибо за подробный ответ. Безусловно,при прочих равных, АСАП бы уберег от НС, но чуть ли не везде люди делали такое, чего не надо делать вообще. Особенно, когда "пруссик порвался". Очень важен будет ответ ПавлаТ.

[VL]

Немножко к анализу списка НС. В скольких случаях по пункту 5 произошло зависание тела пострадавшего на веревках? В скольких случаях немедленные грамотные действия напарников по спуску пострадавшего уменьшила бы последствия?

Не в скольких (из случаев по причине №5).
По пункту 5 в большинстве случаев после обрезания острой кромкой рабочей веревки, резалась страховочная веревка, повешенная с большим маятником, и работник падал на землю. Иногда резалась единственная веревка при маятнике, сбивании лавинкой при уборке снега, кровельных работах на крыше. Таким образом, 6 человек погибли. 3 упали на землю и получмли тяжелые травмы. 1 завис с травмой колена, но спустился сам. 1 завис без травм и спустился сам, когда напарник подал спусковуху. 1 упал в сугроб без травм. 1 упал без травм когда вылетела отклоняющая точка закрепления на крыше, заведомо сделанная за сомнительную точку.

Таким образом, случаев, когда требовалась бы эффективная помощь напарников у меня в списке нет.

[Akim]

То есть на 135 случаев с тяжелыми последствиями ни в одном не помогло бы умение транспортировки на землю пострадавшего. Я не против обучения этой технике, тем более она помогает при работе с грузами на высоте, но, может быть, на курсах акцентировать большее внимание на правильную организацию страховки/использование ASAPа, отработки навыков безопасной работы со спусковыми,подъемными и страховочными устройствами?

[alex45]

отработки навыков безопасной работы со спусковыми,подъемными и страховочными устройствами?

При отработке спасов косвенно отрабатывается и это. Опять же подсознательная мотивация.

[VL]

Вы вроде спрашивали про причину №5--по этим случаям я и отвечал, а не по всем 135.
Поставленным Вами вопросом я не задавался, потом попробую просмотреть список и прикинуть, но случаев, когда нужна была помощь напарника именно на веревках--все равно очень немного. Но я сейчас как раз перевожу статью "Травма зависания", отчет об исследованиях для Британского Управления безопасности и труда, там на основании многочисленых экспериментов и большого количества других работ делается вывод, что необратимые последствия при зависании в обвязке могут наступить уже через 5-10 минут висения без движения, а при 30 минутах висения без движения будут в большинстве случаев. И после 2-х часов неподвижного висения вероятность летального исхода близка к 100%. При чем смерть наступала и после снятия пострадавшего с веревки --в период от нескольких минут до 11 дней.

Надо четко предствалять себе, что представленный список НС--это только небольшой срез всего имеющегося, и при чем срез в определенной плоскости доступной информации.

На Украинском Форуме очень познавательное видео выложили по этому поводу.http://rutube.ru/tracks/1818112.html?v=ef6bcd685b491724a4b8f245694f2474&autoStart=true&bmstart=1000

Но вопрос, который я рассматривал--это что было бы, если бы имел место дополнительный контроль. И об этом я написал. Не было бы половины несчастных случаев.

[Нарх]

Контроль, в данном ролике был, рядом был человек, видимо который и вызвал спасателей. Альп, как я понял, стоя на краю встёгивался и подскользнулся. В результате "ушёл" головой вниз. К приезду спасателей он ещё шевелился...Челу 45 лет, от испуга остановилось сердце... И, кстати, не понятно откачали или нет...
P.S. Снаряга пецелёвая, "не первый раз замужем"....

[VL]

У меня назвать "контрлем" присутствие подсобника, выпивавшего на пару с работником--язык бы не повернулся. Я под контролем подразумевал квалифицированный, компетентный взгляд другого человека. Это должен быть именно компетентный человек.

Человек жив. Откачали его--слушайте диалог.

Остановка сердца произошла не от испуга конечно же, а от резкого прилива крови насыщенной токсинами, к сердцу и голове, когда при смене положения зависания на положение лёжа на крыше ножные обхваты перестали передавливать ноги и скопившаяся там кровь с накопившимися токсинами хлынула в центральный круг кровообращения. Плюс--голова резко оказалась ниже ног (пострадавшего положили, ноги приподняли).
Совершенно характерные симптомы для "травмы зависания". Интересно, выжил ли он в течении критического периода 1-10 дней?

[dimka.t.]

Вот это вот "....ну холодно,выпили..."

[RedFox]

0. Неужели нет ни одного НС по пьянке? Ну хотя б наркотики какие?
1. Влад! Ты не прав! "Нахождение на краю, работа непристегнутым" нельзя рассматривать как единственную причину. Должно быть еще что-то, что заставит упасть за край. Тот же снег. Сам сто раз стоял на краю (даже спал час на парапете) - как видишь, Бог миловал. Высота только тогда опасна, когда с нее возможно неумышленно упасть. Но, "убивает не высота, убивает земля". Не я придумал.
2. Англичанин поведал, что в Ирате без промежуточных точек можно не более 27 метров спускаться. Это я про Алматы. Всегда подозревал, что длиннющие спуски до добра не доведут. Если ввести строку "Ветер, шторм" (сами то всегда за штормовыми предупреждениями следим), то Алматы перестает быть "из ряда вон" - "неправильная навеска"+"шторм".
3. Я тебе рассказывал про "системные ошибки" - при их совершении, одной единственной, следует НС (без вариантов), "разрушение системы". Примеры: вывешивание на непривязанных веревках, неправильная встежка\перестежка(или вообще не владение навыками работы со снаряжением), попытка преодолеть пролеты на высоте частично или полностью без снаряжения, все в таком духе. Из разряда вождения автомобиля с закрытыми глазами по МКАДу. НС - это именно случайность, НС при системной ошибке - закономерность, прямое следствие.
4. Высокая культура труда (а равно и уважительное к нему отношение) - залог безопасности! Для меня безопасность начинается с того, что я ценю свой труд и время, труд и время других - из них состоит жизнь. Я хочу ее прожить долго и наполнять всякими разными событиями. И работать и общаться с теми, кто так же думает и поступает. На кидал и дураков времени нет. На высоте голова должна думать о безопасности, а не о том, кто и сколько тебе должен.

[VL]

По пьянке случая 3 есть однозначно, но обычно о таких подробностях умалчивается.

По падению непристрахованным--тут выше Евгений Игнашин очень здорово написал. рекомендую к периодическому прочтению!
"Корень проблемы зачастую кроется за множеством причинно-следственных связей."

И всё-таки в преломлении работ на высоте, метода промальпа--причина там одна: "нахождение непристегнутым на краю".
Совсем не относящиеся к делу детали, не важные --что он подскользнулся, закружилась голова, споткнулся, качнулся, потянулся, ...и еще неизвестно ЧТО, так как большиство пострадавших от этой причины погибли и их версии случившегося уже не узнать... А важно то, что он был не пристегнут.

[Галахов]

Пункт 4 Состояние стресса и переутомления. Смертельные случаи то не от стресса, я так понял, а конкретнее от чего травмы?

[VL]

Пункт 4 всегда идёт с каким то еще из самых распространенных (см. таблицу). Выделить именно такой пункт отдельно заставило частое упоминание в описании инцидента обстоятельств того, что человек был очень уставшим, работал очень долго, было напряжение в отношениях с заказчиком, сроками, условиями работы, личной жизнью, и т.д. Не единожды под этой случай подходили инциденты с бригадирами, ответственными исполнителями работ, с упоминанием о напряжении на объекте последнеее перед инцидентом время. Часто с 4 пунктом ассоциируется 7-й (4 раза), 6-й, 3-й, 5-й, 2-й (2-3 раза), 1-й (3 раза) (просмотрел на бегу, не особо внимательно--иду на рабту).

[VL]

... "Нахождение на краю, работа непристегнутым" нельзя рассматривать как единственную причину. Должно быть еще что-то, что заставит упасть за край...

У меня другое мнение. Если ты 10 раз благополучно прошелся по краю или посидел, свесив вниз ноги на краю крыши--это не значит, что также благополучно пройдут следующие 10 попыток.
Это как переход дороги на красный свет или перед поездом. Ты же не будешь утверждать, что так как до сих пор переходил дорогу на красный свет 25 раз--и до сих пор жив--следует это делать и дальше, и вообще сигналы светофора совершенно не пр чем?

Убивает именно "Нахождение на краю, работа непристегнутым", а вот маленький толчек для активизации этого фактора может быть каким угодно, и рассматривать его смысла не имеет.

... 2. Англичанин поведал, что в Ирате без промежуточных точек можно не более 27 метров спускаться. Это я про Алматы. Всегда подозревал, что длиннющие спуски до добра не доведут....

Ну не совсем так. Во многих случаях, например на вантовых мостах или нефтяных платформах навеска по системе ИРАТА значительно превышает 27 метров одним пролетом--там просто не технической возможности делать перестежку.
Первый раз слышу про эту цифру!

... 3. Я тебе рассказывал про "системные ошибки" - при их совершении, одной единственной, следует НС (без вариантов), "разрушение системы". Примеры: вывешивание на непривязанных веревках, неправильная встежка\перестежка(или вообще не владение навыками работы со снаряжением), попытка преодолеть пролеты на высоте частично или полностью без снаряжения, все в таком духе. Из разряда вождения автомобиля с закрытыми глазами по МКАДу. НС - это именно случайность, НС при системной ошибке - закономерность, прямое следствие...

.

Опять я поспорю. НС как случайность в прямом смысле--одно из 100. типа, когда Григоренко-Пригода погиб, посмотрев наверх в тот момент, когда прилетел камень... В остальных 99% случаев--НС это закономерный результат цепи ошибок. По-моему все случаи попытки спуска на не закрепленной веревке имели вторую причину "состояние стресса или переутомления", при чем подчеркиваемую при описании НС, очевидную. Еще половина имели третью причину "одна веревка". И т.д.

... 4. Высокая культура труда (а равно и уважительное к нему отношение) - залог безопасности! Для меня безопасность начинается с того, что я ценю свой труд и время, труд и время других - из них состоит жизнь. Я хочу ее прожить долго и наполнять всякими разными событиями. И работать и общаться с теми, кто так же думает и поступает. На кидал и дураков времени нет. На высоте голова должна думать о безопасности, а не о том, кто и сколько тебе должен.

Стопудово! Совершенно классно сказал!

[VVVlad]

Отредактировал первое сообщение темы, вставил обновленные данные.

(пост VL от 02.04.09)
Прошёлся поиском по форуму - ни сообщения, ни темы без "Re" не нашёл. Где смотреть?

[papa Shura]

VL удалил своё сообщение.

[rudenko]

простите! я тут недавно на форуме. пишу дипломную работу о промальпе. может кто нибудь имеет систематизированный список нс,который автор удалил???очень нужно для статистики.

[Кузьма]

VL удалил своё сообщение.

Очень жаль... Я инструктаж по этому сообщению неформальный проводил, мозги на место возвращал... А почему VL так поступил?

[WhiteEagle]

Я восстановил информацию из небытия при помощи магии и личного архивирования.

СИСТЕМАТИЗАЦИЯ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ В ПРОМАЛЬПЕ - скачивайте, распаковывайте архив, и открывайте любым браузером файл htm.

Такое не должно пропадать бесследно по сиюминутной прихоти...

[Кузьма]

Шаман... Спасибо.

[vgr]

Если ты 10 раз благополучно прошелся по краю или посидел, свесив вниз ноги на краю крыши--это не значит, что также благополучно пройдут следующие 10 попыток.

нэмэцкие ученые подтверждают -

Такое не должно пропадать бесследно по сиюминутной прихоти...

Полностью поддерживаю предыдущего оратора. Спасибо, Орел!